Witte Kruis Internationaal Medisch Alarmsysteem Inschrijfformulier centrale registratie van persoons- en medische gegevens

Persoonlijke man vrouw burgerservice-nummer: achternaam: voorletters : tussenvoegsel: geboortedatum: (DD/MM/YYYY) adres: postcode: plaats: telefoon prive: telefoon werk: Waarschuwingsadres man vrouw achternaam : voorletters : adres : relatie : postcode : plaats : telefoon prive : telefoon werk : Huisarts : achternaam : voorletters : adres : postcode : plaats : telefoon prive : telefoon spoed of b.g.g. : Specialist : achternaam : voorletters : specialisme : ziekenhuis : plaats : locatie : telefoon :

Medische spoedgegevens (in te vullen door huisarts of specialist) : Medicijnen : Voorwaarden en afspraken voor deelname : Hierbij geef ik Witte Kruis Internationaal medisch Alarmsysteem toestemming mijn persoons- en medische gegevens te registreren conform het bepaalde in de Wet op de Persoonsregistratie. De tekst op de alarmpenning wordt definitief vastgesteld door de medische adviseur van Witte Kruis Internationaal Medisch Alarmsysteem. Als deelnemer controleer ik eerst de tekst op de alarmpenning alvorens hem te dragen. Witte Kruis Internationaal Medisch Alarmsysteem wordt door mij direct op de hoogte gebracht van eventuele veranderingen in mijn medische status. Witte Kruis Internationaal Medisch Alarmsysteem zal in noodsituaties mijn gegevens doorgeven aan de geautoriseerde hulpverleners.

Bestelformulier alarmpenning

• De alarmpenning kost € 29,75 Dit is inclusief ketting, armband of sportband.
• De penningen zijn standaard uitgevoerd in RVS edelstaal.
• Ook leverbaar in zilver of goud; prijs op aanvraag.

Kruis de alarmpenning van uw keuze aan


Halspenning met ketting

A. Halspenning groot met ketting

B. Halspenning klein met ketting

Kruis hier de lengte van de ketting aan

45 cm 50 cm 60 cm



Polspenning met Armband

C. Polspenning groot met armband

D. Polspenning klein met armband

Kruis hier de gewenste polsomtrek aan

19 cm 22 cm 25 cm



Polspenning met nylon sportband

E. Polspenning klein met nylon sportband groen

F. Polspenning klein met nylon sportband blauw

G. Polspenning klein met nylon sportband zwart (niet afgebeeld)

De sportband is op polsomtrek afstelbaar.

---

Uw bestelling

Inschrijfkosten en eerste jaar deelname	€
... x alarmpenning a € 29,75	€
Administratie- en verzendkosten	€
Totaal	€

Na ontvangst van uw bestelling zenden wij u een acceptgiro.
Als wij uw betaling ontvangen hebben wordt uw bestelling binnen 25 werkdagen verzonden.
Prijzen en levertijd onder voorbehoud.